一例罕见原因的消化道出血！声优配音
撰文| 陈徐佳
急诊科来了一个患者，脸色苍白，此前曾大量饮酒，怎么回事？
病例摘要
■现病史
患者，男性，46岁，有酒精滥用史，先前曾患急性胰腺炎，并发急性肺栓塞予抗凝治疗。3周前大量饮酒后表现为深度疲乏，急诊入院。
■体格检查
皮肤黏膜苍白，腹部柔软，触诊无触痛。
■实验室检查
血红蛋白为29g/L，红细胞压积（HCV）为11.9%，平均红细胞体积（MCV）为71.7fL，血小板计数为557k/μL。血生化指标显示低钠血症，钠含量为126mmol/L，尿素氮为3.56mmol/L，肌酐为60μmol/L。除此之外，患者的实验室检查均在正常范围内。患者一年前基线血红蛋白为172g/L。无呕血、黑便或便血的证据。
■影像学检查
食管胃十二指肠镜检查（EGD）显示（洛杉矶分型D级），Vater乳头区域有血迹（图A），但无明显出血。CT血管造影见图B，EGD显示乳头区域有血迹，进一步行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜下胰胆管造影（EUS）检查，没有进一步的证据提示胰腺出血。
患者进一步接受了CT血管造影，除了胃十二指肠动脉假性动脉瘤（gastroduodenal artery pseudoaneurysm，GDA）外，还显示了一个非特征性的胰腺肿块，胰腺肿块的特征是良性囊性改变，结合ERCP、EUS可能与他先前的急性胰腺炎发作有关。
图A
图B
Q声优配音
结合以上信息，你认为最有可能的诊断是？后续如何处理呢？
结合病史及影像学表现诊断考虑GDA相关胰腺出血，在介入治疗下成功地栓塞了GDA，患者血红蛋白恢复正常。该病例近期发表于
Gastroenterology[1] 。
胰腺出血与哪些因素有关？
胰腺出血（Hemosuccus pancreaticus，HP）是从壶腹到十二指肠的间歇性出血，是 的罕见病因，文献累计报告约150例，可见于急、 慢性胰腺炎 、胰周 血管瘤 和胰腺肿瘤、胰腺血管畸形、浆液性囊性肿瘤、微囊性腺瘤、原发性胰腺淋巴瘤和神经内分泌肿瘤等，此外，接受胰管内固定术的患者也有发生HP的危险。
HP多继发于动脉异常，动脉粥样硬化、遗传性弹性组织营养不良（马凡氏病、埃勒斯-丹洛斯综合征）、动脉壁FJ型 肌营养不良 、 门脉高压 、 梅毒 、血管炎（尤其是结节性动脉炎）和α-1抗 胰蛋白酶 感染是动脉异常最常见的原因 [2] ，大多数动脉异常患者都有动脉瘤。肿瘤或假性囊肿侵蚀动脉腔，导致胰管出血进入壶腹，急性胰腺炎导致动脉壁坏死（如脾动脉、胃十二指肠动脉和十二指肠胰动脉）或动脉壁酶破坏，假性动脉瘤破裂后出现HP [3] 。
脾动脉假性动脉瘤是最常见的累及血管，其次胃十二指肠动脉占16% [4] ，HP出血占 消化道出血 病因的1/1500，男性是女性的7倍，通常发生在50-60岁 [5,6] 。1931年，Lower和Farrell 首次报道1例脾动脉瘤破裂引起的主胰管出血 [7] 。
HP另一个重要原因是慢性胰腺炎继发的胰胆管结石，导管内结石压迫胰腺组织，导致胰腺壁坏死和随后的血管溃疡，导致假性动脉瘤形成破裂出血 [8] 。
胰腺出血的临床表现
HP以间歇性和反复出血为特征 [2] ，出血可能在导管内或假性囊肿内的血栓溶解后几天或几周内复发，临床症状和体征类似于上消化道出血，患者通常表现为腹痛、黑便、呕血和血 淀粉酶 升高，黑便较呕血常见。典型的绞痛是由于胰管内血栓形成引起的导管内压增高所致。由于导管内/假性囊肿压力增加，HP的血清淀粉酶水平常升高。血清胆红素水平可能因血栓阻塞继发胰胆管结石而升高，肝功能检查正常。其他临床症状包括呕吐、体重减轻、 缺铁性贫血 和大便隐血阳性。
如何提高胰腺出血临床诊断率？
诊断HP较困难，由于是间歇性和反复性出血，可以自行愈合，通常诊断晚。结合内镜、超声、CT、MRI、血管造影等多种手段可提高诊断率。
内镜检查仅能检测到30%的活动性乳头出血，由于出血是间歇性的，内镜检查不足以确诊，但胃镜是重要的排查手段，可辅助排外 静脉曲张 、糜烂性 胃炎 、消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征、杜氏病等引起的上消化道出血，由于出血是反复和间歇性的，内窥镜检查阴性不足以排除HP [2,9] ，可能需要重复内镜检查。超声可显示 胰腺假性囊肿 或胰周动脉瘤。增强CT是显示胰腺病变的理想方法，特别适用于慢性胰腺炎、假性囊肿和假性动脉瘤等动脉瘤性病变的诊断。
CT血管造影或选择性血管造影是诊断胰周动脉瘤性疾病和HP 最有效的方法 [10,11] ，胰管内凝血即前哨血块的存在是HP的特征性表现，但很少见到 [12] 。选择性腹腔干动脉造影和肠系膜上动脉造影通过显示胰总管的通路，为HP提供了有力的证据，选择性血管造影灵敏度约96% [10,13] 。
然而，由于出血通常是间歇性的，选择性血管造影不一定能确定出血源。如果出血是局限性的，血管造影不仅有助于确定出血源声优配音，而且有助于通过经导管栓塞止血 [2] 。
胰腺出血及时治疗，控制出血！
在确定病变后，首选血管内介入治疗，如线圈栓塞、球囊填塞和支架置入等，其成功率高，发病率和死亡率低。
对于血流动力学不稳定患者和血管内介入治疗失败的患者，可能需要根据其临床情况进行复苏和外科治疗[9,14]。血管内治疗与开放手术相比的优势尚未阐明。开放性手术治疗传统上包括动脉瘤切除、脾切除术和远端胰腺切除术。当患者血流动力学稳定时，67%-100%的患者首选侵入性治疗。当血管造影发现出血源时，介入治疗是一线治疗，79%-100%的病例能获得良好的效果，总成功率为67%[13,15]。
首次栓塞术出血未控制、持续性休克、出血以及无条件行栓塞或栓塞成功可能性低的情况下，建议行手术治疗[9,16]，外科手术的成功率为70%-85%，死亡率为20%-25%，再出血率为0%-5%[9,17]。
胰腺远端切除术是治疗胰腺体部或尾部假性动脉瘤出血的一种手术方法。当假性动脉瘤位于胰头附近时，手术切除会增加死亡率和发病率，推荐血管栓塞治疗[9]。HP总死亡率为9.6%，及时有效的治疗，除恶性肿瘤外，复发率低，若不治疗HP，死亡率可达90%[2]。
总结：
HP是一种危及生命的罕见的胃肠道出血原因，急、慢性胰腺炎、胰周血管瘤和胰腺肿瘤、胰腺血管畸形、浆液性囊性肿瘤、微囊性腺瘤、原发性胰腺淋巴瘤和神经内分泌肿瘤的患者，排外上消化道出血的常见原因，应考虑HP。虽然HP因间歇性出血而诊断困难，但可通过选择性血管造影确诊。HP总死亡率为9.6%，及时有效的治疗，除恶性肿瘤外，复发率低，若不治疗HP，死亡率可达90%，因此，早期诊断和适当的治疗方法对降低死亡率是关键。治疗中可进行血管栓塞，对于复发性出血或栓塞失败的患者，可行手术补救治疗。
参考文献：
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本文来源：医学界消化肝病频道
责任编辑：叶子
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